内痔概述

• 流行病学
  • 美国患病率高于50％，45 - 65岁人群风险最高
  • 中国肛肠疾病患病率50.1％，痔病占98.09％，内痔常见占59.86％，多为I - III度内痔
• 消化内镜治疗特点
  • 操作灵活、痛苦小、恢复期短、并发症少、费用低

内痔的结构及发病机制

• 结构
  • 由内痔血管丛组成，位于黏膜下齿状线上方
  • 接受直肠上、中动脉血液，经体循环和门静脉回流
• 发病机制
  • “肛垫滑动／缓冲学说”为全球公认理论
  • 核心病理生理事件：排便时肛垫下滑、结缔组织破坏、血液增加回流减少、血液停滞
  • 危险因素：腹内压增加、便秘、不健康生活方式和错误排便习惯

内痔的分类及临床表现

• 分类
  • Goligher分类法：I - IV度
  • LDRF分类：对内镜微创治疗有指导意义
• 临床表现
  • 出血、脱垂、肿胀、疼痛等
  • 可导致贫血、大出血、混合痔和外痔等并发症

内痔的临床诊断

• 病史询问
  • 病情程度、饮食生活习惯、既往病史、服药史、女性孕产史和月经史
• 体格检查
  • 肛门区视诊
  • 直肠指诊
• 全结肠镜检查
  • 排除结直肠疾病，了解痔病程度

内痔微创治疗

• 治疗原则
  • 无症状内痔无须治疗
  • 目的是消除或减轻症状
  • 根据严重程度和患者耐受性选择方案
• 适应证
  • I - III度内痔伴症状、保守治疗无效、术后复发、不能耐受外科手术、不愿接受外科手术
• 禁忌证
  • 硬化治疗：IV度内痔等多种情况
  • 套扎治疗：IV度内痔等多种情况
• 术前检查
  • 血常规、凝血功能
• 术前准备
  • 患者准备：全结肠镜检查及肠道清洁、不同情况的排便准备、无痛诊疗麻醉评估
  • 药物准备：服用抗凝或抗血小板药的处理

内镜及器械药品准备

内镜准备

• 推荐选用胃镜，方便倒镜操作及附件使用，普通肠镜用于顺镜诊疗操作

器械及药品准备

• 硬化剂：聚桂醇、硫酸铝钾鞣酸、消痔灵等
• 透明帽：硬化治疗需其辅助
• 注射针：选用4 - 6mm黏膜注射针，减少错位注射
• 套扎器：多环套扎器常用，单环套扎器也可选用

内镜治疗策略

治疗前准备

• 患者左侧卧位，用胃镜进行硬化或套扎治疗
• 润滑肛门，还纳脱垂内痔，行肛门指检

麻醉及治疗地点选择

• 依医师经验和患者意愿选清醒、镇痛和全麻方式
• 各地自行决定门诊或住院治疗

内痔的硬化治疗

治疗机理

• 注射硬化剂使痔血管闭塞、组织纤维化，I - III度内痔适合

治疗方法

• I - II度：倒镜注射
• III度：倒镜结合顺镜注射

注射点数

• I - II度：单点注射
• III度：多点注射
• 依痔核情况和患者耐受程度决定

注射剂量

• 依痔核直径和硬化剂弥散范围定，原液每点0.5 - 1.5mL，总量不超10.0mL
• 泡沫硬化剂剂量可增加

注意事项

• 齿状线上方进针
• 注意患者疼痛反应
• 注射后手指按摩

内痔的套扎治疗

治疗机理

• 橡皮圈结扎阻断血液供给，使痔核坏死脱落，III度内痔效果好

治疗方法

• 套扎部位：痔核、痔上黏膜、联合套扎
• 套扎方式：倒镜套扎为主
• I - II度：不套扎全部内痔
• 倒镜套扎从低位到高位，避免套扎齿状线

痔上黏膜套扎

• 脱垂上方2 - 3cm环周多点错位套扎改善症状
• 可结合痔核套扎或硬化剂注射

注意事项

• 齿状线上方操作
• 与脱垂严重患者沟通
• 慎重密集套扎全部内痔
• 不追求“根治”
• 充分吸引后释放套扎环

内痔治疗术后管理

术后注意事项

• 休息，避免久坐、用力排便和重体力劳动
• 少渣饮食，避免刺激食物和饮酒
• 保持大便通畅和肛门清洁
• 部分患者用抗生素、缓泻剂、镇痛剂

术后并发症处理

• 出血：局部用药或内镜、外科止血
• 外痔血栓形成：局部用药、坐浴或手术
• 肛门部不适：坐浴、用痔疮药或止痛剂
• 尿潴留：热敷或导尿

特殊人群的治疗

内痔合并免疫缺陷患者

• 内镜下套扎或硬化治疗相对安全，治疗前用抗生素预防

妊娠期、产褥期内痔患者

• 保守疗法（药物、坐浴、局部镇痛）缓解症状

内痔合并凝血功能障碍患者

• 内镜治疗相对安全，术前停药或用肝素代替

内痔合并炎症性肠病患者

• 病情无活动时考虑微创治疗

推荐意见

• 内痔分类名词用“度”
• 有症状内痔可考虑早期微创治疗
• 特定患者微创治疗前行全结肠镜检查
• 微创治疗前常规指检
• 无症状内痔无须治疗
• 微创治疗目的是消除或减轻症状
• 根据综合因素选择治疗方案
• 根据患者耐受性选择治疗方案
• 术前检查包括血常规、凝血功能
• 套扎治疗患者术前充分肠道准备
• 急诊或不耐受者术前至少灌肠
• 服用抗凝或抗血小板药患者术前处理